NHỮNG QUY ĐỊNH CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

01/11/2019 09:42 AM


NHỮNG QUY ĐỊNH CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ

I. Đối tượng, mức đóng và trách nhiệm đóng bet365 tiếng việt_đặt cược bet365_cách vào bet365 hiểm y tế (BHYT)

      1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

      - Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động): Mức đóng bằng 4,5% tiền lương, tiền công, trong đó chủ sử dụng lao động đóng 2/3, người lao động đóng 1/3;

- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật: Mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3, người lao động đóng 1/3.

2. Nhóm do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng

      - Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng: Mức đóng bằng 4,5% tiền lương hưu hoặc tiền trợ cấp;

      - Người hưởng trợ cấp bet365 tiếng việt_đặt cược bet365_cách vào bet365 hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của chính phủ: Mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;

      - Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục các bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành: Mức đóng bằng 4,5%  mức lương cơ sở;

      - Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bet365 tiếng việt_đặt cược bet365_cách vào bet365 hiểm xã hội hằng tháng: Mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;

     - Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận con nuôi: Mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;

     - Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp: Mức đóng bằng 4,5% tiền trợ cấp.

     3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng

     - Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng CAND , học viên CAND, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong CAND, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an: Mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với người hưởng lương, 4,5% mức lương cơ sở đối với người hưởng sinh hoạt phí;

     - Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước; người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; trẻ em dưới 6 tuổi; người hưởng trợ cấp bet365 tiếng việt_đặt cược bet365_cách vào bet365 trợ hằng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng , con liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật: Mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;

     - Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam: Mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng.

     4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

     - Người thuộc hộ cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ: Hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng bet365 tiếng việt_đặt cược bet365_cách vào bet365 hiểm y tế;

     - Người thuộc hộ gia đình đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bet365 tiếng việt_đặt cược bet365_cách vào bet365 hiểm y tế (sau đây gọi tắt là Nghị định 146): Hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng bet365 tiếng việt_đặt cược bet365_cách vào bet365 hiểm y tế;

     - Học sinh, sinh viên: Hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng bet365 tiếng việt_đặt cược bet365_cách vào bet365 hiểm y tế;

     - Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ: Hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng bet365 tiếng việt_đặt cược bet365_cách vào bet365 hiểm y tế;

     5. Nhóm tham gia theo hộ gia đình

     - Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4, 5 và 6 Nghị định 146;

     - Người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Điều 1,2, 3, 4 và 6 của Nghị định 146 và đối tượng đã tham gia bet365 tiếng việt_đặt cược bet365_cách vào bet365 hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều này;

     - Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;                                 

     - Người sinh sống trong cơ sở bet365 tiếng việt_đặt cược bet365_cách vào bet365 trợ xã hội trừ đối tượng quy định tại các Điều 1,2, 3, 4 và 6 Nghi định 146 mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bet365 tiếng việt_đặt cược bet365_cách vào bet365 hiểm y tế;

     * Mức đóng của tất cả các thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

     6. Nhóm do người sử dụng lao động đóng

     - Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, bao gồm đối tượng  theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định 146;

      - Thân nhân của công nhân công an đang phục vục vụ trong Công an nhân dân, bao gồm đối tượng quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định 146,

     - Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu, bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định 146.

II. Phạm vi được hưởng BHYT

     1. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

     2. Vận chuyển người bệnh (trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật) từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với các đối tượng sau: Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; Cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi;  Người thuộc diện hưởng trợ cấp bet365 tiếng việt_đặt cược bet365_cách vào bet365 trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bet365 tiếng việt_đặt cược bet365_cách vào bet365 trợ xã hội; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Thân nhân người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ.

      Trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở KCB thì quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển một chiều (chiều đi) cho người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/ km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở KCB và giá xăng tại thời điểm chuyển người bệnh lên tuyến trên.

     3. Điều trị lác mắt, cận thị và tật khúc xạ của mắt đối với trẻ em dưới 6 tuổi.

     4. Khám chữa bệnh đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông.

III. Các trường hợp không được hưởng BHYT

  1. Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.
  2. Điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
  3. Khám sức khỏe.
  4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trử trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sàn phụ.

     6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

     7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt (trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi).

     8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.

     9. KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

     10. KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện.

     11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

     12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

 IV. Quyền lợi khi tham gia BHYT:

     1. Người tham gia BHYT được quyền đăng ký KCB ban đầu tại một cơ sở y tế tuyến xã, tuyến huyện và tương đương (trừ các đối tượng được ưu tiên theo quy định của Bộ Y tế) thuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cư trú, được đổi nơi đăng ký KCB ban đầu vào đầu mỗi quý.

     2. Khi KCB đúng quy định (đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT, trường hợp cấp cứu hoặc được chuyển tuyến) được hưởng như sau:

  1. 100% chi phí KCB đối với các đối tượng:

- Hưởng 100% đối với các đối tượng quy định tại các  khoản 3, 4, 7, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định 146;

- Hưởng 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế đối với các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Trẻ em dưới 6 tuổi;

- Trường hợp chi phí cho 01 lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở và KCB tại cơ sở KCB tuyến xã;

- Chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp KCB không đúng tuyến).

b) 95% chi phí KCB đối với các đối tượng:

 Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Thân nhân của người có công với cách mạng (trừ các đối tượng là thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ); người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

  1. 80% chi phí KCB đối với các đối tượng còn lại

     3. Người tham gia BHYT đi KCB không đúng nơi cơ sở đăng ký KCB ban đầu hoặc không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật (không có giấy chuyển tuyến) (trừ trường hợp cấp cứu)  nhưng có xuất trình thẻ BHYT được thanh toán theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi quy định tại khoản 2 Mục IV, theo tỷ lệ sau:

          a) 100% chi phí KCB tại cơ sở KCB tuyến huyện từ ngày 01/01/2016.

b) 60% chi phí điều trị nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh. Từ ngày 01/01/2021 điều trị nội trú tại cơ sở y tế  tuyến tỉnh hưởng 100%.

c) 40% chi phí điều trị nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương. 

IV. Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH trong các trường hợp sau:

 KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT nhưng người bệnh không xuất trình đầy đủ thủ tục; Chi phí cùng chi trả trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi KCB đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB. Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ (gồm: giấy ra viện, thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân hợp lệ có ảnh, các chứng từ hợp lệ như: hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan) đến cơ quan BHXH để thanh toán.

     * Mức thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT khi KCB tại các cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 2 Mục IV nhưng tối đa không vượt quá mức quy định sau:

Loại hình Khám bệnh, chữa bệnh Tuyến chuyên môn kỹ thuật Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh (đồng)
1. Ngoại trú Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương 0,15 x Mức lương cơ sở
2. Nội trú Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương 0,5 x Mức lương cơ sở
  Cơ sở y tế  tuyến tỉnh và tương đương 1 x Mức lương cơ sở
  Cơ sở tuyến trung ương và tương đương 2,5 x Mức lương cơ sở

 * Mức thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT khi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT nhưng người bệnh không xuất trình đầy đủ thủ tục thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 2 Mục IV nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với KCB ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với KCB nội trú.

      * Chi phí cùng chi trả của những đợt KCB đúng tuyến trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB: Thanh toán chi phí thực tế vượt quá 6 tháng lương cơ sở, đồng thời cấp giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó cho người bệnh. 

 V. Trách nhiệm của người đi KCB BHYT:

      - Sử dụng thẻ BHYT đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ BHYT;

      - Phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh, nếu thẻ BHYT không có ảnh thì phải xuất trình thêm giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh;

     - Trẻ em dưới 6 tuổi chỉ cần xuất trình thẻ BHYT hoặc giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn (nếu chưa có giấy chứng sinh, giấy khai sinh);

     - Trường hợp chuyển tuyến phải có hồ sơ chuyển viện;

     - Trường hợp cấp cứu phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh, nếu thẻ BHYT không có ảnh thì phải xuất trình thêm giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh trước khi ra viện;

     - Nếu khám lại phải có giấy hẹn của cơ sở y tế;

     - Nếu đi công tác, làm việc lưu động, tạm trú ở địa phương khác phải trình thêm giấy công tác hoặc giấy đăng ký tạm trú.

     - Thanh toán chi phí KCB phần ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT.

 VI. Các trường hợp thẻ BHYT không có giá trị sử dụng:

    - Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

     - Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá;

     - Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia BHYT.