QUYỀN LỢI KHI THAM GIA BHYT

01/11/2019 09:45 AM


QUYỀN LỢI KHI THAM GIA BHYT

I. Phạm vi được hưởng BHYT

     1. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

     2. Vận chuyển người bệnh (trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật) từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với các đối tượng sau: Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng; Cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi;  Người thuộc diện hưởng trợ cấp bet365 tiếng việt_đặt cược bet365_cách vào bet365 trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bet365 tiếng việt_đặt cược bet365_cách vào bet365 trợ xã hội; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Thân nhân người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ.

      Trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở KCB thì quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển một chiều (chiều đi) cho người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/ km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở KCB và giá xăng tại thời điểm chuyển người bệnh lên tuyến trên.

     3. Điều trị lác mắt, cận thị và tật khúc xạ của mắt đối với trẻ em dưới 6 tuổi.

     4. Khám chữa bệnh đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn giao thông.

 II. Quyền lợi khi tham gia BHYT:

     1. Người tham gia BHYT được quyền đăng ký KCB ban đầu tại một cơ sở y tế tuyến xã, tuyến huyện và tương đương (trừ các đối tượng được ưu tiên theo quy định của Bộ Y tế) thuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cư trú, được đổi nơi đăng ký KCB ban đầu vào đầu mỗi quý.

     2. Khi KCB đúng quy định (đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT, trường hợp cấp cứu hoặc được chuyển tuyến) được hưởng như sau:

  1. 100% chi phí KCB đối với các đối tượng:

- Hưởng 100% đối với các đối tượng quy định tại các  khoản 3, 4, 7, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định 146;

- Hưởng 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế đối với các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Trẻ em dưới 6 tuổi;

- Trường hợp chi phí cho 01 lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở và KCB tại cơ sở KCB tuyến xã;

- Chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp KCB không đúng tuyến).

b) 95% chi phí KCB đối với các đối tượng:

 Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Thân nhân của người có công với cách mạng (trừ các đối tượng là thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ); người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

  1. 80% chi phí KCB đối với các đối tượng còn lại

     3. Người tham gia BHYT đi KCB không đúng nơi cơ sở đăng ký KCB ban đầu hoặc không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật (không có giấy chuyển tuyến) (trừ trường hợp cấp cứu)  nhưng có xuất trình thẻ BHYT được thanh toán theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi quy định tại khoản 2 Mục IV, theo tỷ lệ sau:

          a) 100% chi phí KCB tại cơ sở KCB tuyến huyện từ ngày 01/01/2016.

b) 60% chi phí điều trị nội trú tại cơ sở KCB tuyến tỉnh. Từ ngày 01/01/2021 điều trị nội trú tại cơ sở y tế  tuyến tỉnh hưởng 100%.

c) 40% chi phí điều trị nội trú tại cơ sở KCB tuyến trung ương. 

III. Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại cơ quan BHXH trong các trường hợp sau:

 KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT nhưng người bệnh không xuất trình đầy đủ thủ tục; Chi phí cùng chi trả trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) của các đợt đi KCB đúng tuyến vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB. Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ (gồm: giấy ra viện, thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân hợp lệ có ảnh, các chứng từ hợp lệ như: hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan) đến cơ quan BHXH để thanh toán.

     * Mức thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT khi KCB tại các cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 2 Mục IV nhưng tối đa không vượt quá mức quy định sau:

Loại hình Khám bệnh, chữa bệnh

Tuyến chuyên môn kỹ thuật

Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh (đồng)

1. Ngoại trú

Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương

0,15 x Mức lương cơ sở

2. Nội trú

Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương

0,5 x Mức lương cơ sở

 

Cơ sở y tế  tuyến tỉnh và tương đương

1 x Mức lương cơ sở

 

Cơ sở tuyến trung ương và tương đương

2,5 x Mức lương cơ sở

    * Mức thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT khi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT nhưng người bệnh không xuất trình đầy đủ thủ tục thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 2 Mục IV nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm KCB đối với KCB ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với KCB nội trú.

      * Chi phí cùng chi trả của những đợt KCB đúng tuyến trong năm (kể từ ngày tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) vượt quá 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở KCB: Thanh toán chi phí thực tế vượt quá 6 tháng lương cơ sở, đồng thời cấp giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm đó cho người bệnh.